COVID-19 i antybiotyki, zagrożenia, nieporozumienia i błędy

— Andrey Alekseevich, jak często COVID-19 towarzyszy wirusowe zapalenie płuc? Jak często łączą się szpitalne zakażenia bakteryjne? Czy odsetek jest taki sam w poszczególnych krajach, co wpływa na częstość powikłań bakteryjnych u pacjentów?

— Wirusowa choroba płuc rozwija się średnio u 20% pacjentów z COVID-19. Termin „zapalenie płuc” nie jest tu jednak całkowicie poprawny, ponieważ zapalenie płuc ma swoje własne charakterystyczne objawy kliniczne, laboratoryjne, radiologiczne i morfologiczne. W przypadku nowego zakażenia koronawirusem uszkodzenie płuc ma zupełnie inny charakter. Powinno to znaleźć odpowiednie odzwierciedlenie w diagnozie – zmiana wirusowa płuc lub np. interstycjopatia.

Nie sądzę, aby liczby różniły się znacznie w poszczególnych krajach, o ile opublikowane dane można pośrednio ocenić.

Jednocześnie przyjmę założenie, że na częstość powikłań bakteryjnych wpływ ma charakterystyka opieki medycznej nad ciężko chorymi. Na przykład jasne jest, że szerszemu stosowaniu wentylacji inwazyjnej — a takie podejście zostało przedstawione we wczesnych obserwacjach klinicznych w USA — prawdopodobnie towarzyszyć będzie większe ryzyko powikłań bakteryjnych. Również w tym kontekście można zauważyć, że w szpitalach o większym dostępie do stosowania leków immunosupresyjnych z grupy przeciwciał monoklonalnych, COVID-19 towarzyszyć będzie również większa częstość występowania szpitalnych powikłań bakteryjnych. Aby jednak potwierdzić te hipotezy, potrzebna jest pełna analiza statystyczna.

Zobacz w naszej galerii, które bakterie żyją u ludzi i mogą stać się niebezpieczne:

— Jak leczy się powikłania bakteryjne? Jak to wpływa na wynik choroby i rokowanie leczenia?

— Kiedy pojawiają się powikłania bakteryjne (w większości przypadków mówimy o szpitalnym zapaleniu płuc), przepisywane są antybiotyki. Kwestia przebiegu choroby jest niezwykle trudna, gdyż wiadomo, że zakażenia szpitalne z reguły wywołane przez „problemowe” patogeny (mikroorganizmy o wielorakich mechanizmach antybiotykooporności) charakteryzują się wysoką śmiertelnością. W przypadku nowego zakażenia koronawirusem, które początkowo przebiega z ciężkim uszkodzeniem odcinków oddechowych płuc i niewydolnością oddechową, dodanie szpitalnego bakteryjnego zapalenia płuc jest często tragiczne i charakteryzuje się złym rokowaniem.

— Dlaczego radzenie sobie z powikłaniami bakteryjnymi może być trudne? Jakie bakterie są najgroźniejsze? Czy problem antybiotykooporności jest naprawdę tak poważny (jak twierdzi WHO), że lekarze mogą nie mieć leków w swoim arsenale do leczenia?

— Rzeczywiście, leczenie zakażeń szpitalnych jest trudnym zadaniem, a wynika to z problematycznych patogenów, które wykazują wieloraką oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe. Spośród nich za najbardziej niebezpieczne uważa się Pseudomonas aeruginosa, enterobacteria, Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus.

Problem antybiotykooporności jest niezwykle poważny, o czym mówią międzynarodowi i rosyjscy eksperci. Na przykład w wielu krajach świata oporność na antybiotyki jest ogólnie uważana za zagrożenie dla bezpieczeństwa narodowego.

A jeśli nie zostaną podjęte środki ograniczające, do 2050 roku liczba ta może wzrosnąć do 10 milionów rocznie.

Rzeczywiście, kilka lat temu kwestia niewystarczającego arsenału antybiotyków w praktyce klinicznej brzmiała bardzo głośno. Jednak firmy farmaceutyczne wprowadziły na rynek kilka nowych środków przeciwdrobnoustrojowych, które są bardzo skuteczne w leczeniu infekcji bakteryjnych, w tym wywołanych przez „problemowe” patogeny.

— Czy obecnie pojawiają się nowe antybiotyki? Jak szybko zaczynają być stosowane w praktyce klinicznej i dlaczego przestają działać?

— W ostatnich latach, w tym w Rosji, pojawiło się kilka nowych leków przeciwdrobnoustrojowych, które są wysoce aktywne przeciwko wielu patogenom bakteryjnym. Należą do nich antybiotyki, takie jak ceftolozan/tazobaktam, ceftazydym/awibaktam. Dopuszczone do użytku w USA są imipenem/relebaktam i meropenem/waborbaktam. W 2019 roku w Rosji zakończono badanie nowego chinolonu, nemonoksacyny.

Niestety proces tworzenia i rejestracji leku jest bardzo skomplikowany – od momentu odkrycia cząsteczki do uwolnienia antybiotyku do organizmu mija około 10 lat praktyka kliniczna. A od początku klinicznego stosowania leku przeciwbakteryjnego rozpoczyna się „odliczanie” – tworzenie odporności na działanie leku przez mikroorganizmy. Ciekawostka historyczna: jeszcze przed powszechnym stosowaniem penicyliny medycyna borykała się z problemem oporności mikroorganizmów na nią – pierwsze doniesienie o odkryciu szczepu Escherichia coli odpornego na penicylinę pochodzi z 1940 roku. To wtedy Edward Abraham i Ernst Chain odkryli, że przyczyną oporności tej Gram-ujemnej bakterii na penicylinę jest jej zdolność do tworzenia enzymów niszczących strukturę antybiotyku.

Wybór antybiotyku w konkretnej sytuacji klinicznej opiera się na analizie najbardziej prawdopodobnych czynników zakaźnych, obecności czynników ryzyka napotkania opornych szczepów mikroorganizmów (przebyta antybiotykoterapia, obecność chorób współistniejących) oraz wyniki diagnostyki mikrobiologicznej.

Spotykasz się z tymi bakteriami każdego dnia. Zobacz naszą galerię:

— Dlaczego superbakterie w ogóle się pojawiają i jak często występują? Jak możesz powstrzymać ich rozprzestrzenianie się?

— Główną przyczyną pojawiania się mikroorganizmów z wieloraką opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe jest nieracjonalne stosowanie antybiotyków. Przede wszystkim nieuzasadnione przepisywanie na choroby o etiologii wirusowej, a także samodzielne przepisywanie. Warto również zwrócić uwagę na nieracjonalne stosowanie antybiotyków w rolnictwie i przemyśle spożywczym.

Pomóc mogą także programy edukacyjne dla pracowników służby zdrowia, popularyzując zasady racjonalnego stosowania antybiotyków, wprowadzając obiektywne metody diagnozowania procesów bakteryjnych w praktyce ambulatoryjnej ( biomarkery odpowiedzi zapalnej – białko C-reaktywne i prokalcytonina, szybkie testy do oznaczania antygenów paciorkowców beta-hemolitycznych, pneumokoków itp.), usprawniające diagnostykę zakażeń bakteryjnych i racjonalną antybiotykoterapię w szpitalach oraz oczywiście organizację dobrej kontroli zakażeń w placówkach medycznych. Warto zauważyć, że w 2017 roku Rosja przyjęła „Strategię zapobiegania rozprzestrzenianiu się oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe w Federacji Rosyjskiej na okres do 2030 roku”.

— Czy można zapobiegać powikłaniom bakteryjnym? Jakie metody są najskuteczniejsze?

— Oczywiście. Najlepszą profilaktyką powikłań bakteryjnych jest prawidłowa terapia choroby podstawowej. Przykładowo w przypadku postępowania z pacjentem z COVID-19 w szpitalu jest to algorytm uwzględniający heparyny drobnocząsteczkowe, wczesne uruchomienie proaktywnej terapii przeciwzapalnej w przypadku klinicznych i laboratoryjnych objawów „burzy cytokinowej” , co zatrzyma proces i uniemożliwi przeniesienie pacjenta na oddział intensywnej terapii i oddział intensywnej terapii oraz zastosowanie inwazyjnych metod wspomagania oddychania.

Ponadto rozwojowi powikłań bakteryjnych przeciwdziałać będzie ścisłe przestrzeganie zasad sanitarno-epidemiologicznych mających na celu zapobieganie zakażeniom szpitalnym: podział funkcjonalny pomieszczeń, ich mycie i dezynfekcja, przestrzeganie zasad leczenia rąk i higieny osobistej przez personel medyczny i wiele więcej.

— Kto kwalifikuje się do szczepienia przeciwko pneumokokom? Czy dorośli (i osoby starsze) mogą się zaszczepić?

— Zgodnie z krajowym kalendarzem szczepienia ochronne przeciwko zakażeniu pneumokokowemu przeprowadza się u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc (przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma oskrzelowa, rozstrzenie oskrzeli, itp.); układ sercowo-naczyniowy (ChNS, niewydolność serca, kardiomiopatia itp.); pacjenci z cukrzycą; osoby powołane do służby wojskowej, przebywające w długoterminowych placówkach socjalnych i medycznych (domach inwalidów, domach pomocy społecznej itp.) itp.

—Czy szczepienie przeciwko pneumokokom jest wskazane dla osób zagrożonych zarażeniem koronawirusem (osoby powyżej 65 roku życia, z chorobami przewlekłymi, osłabioną odpornością). Czy można się zaszczepić teraz, w czasie pandemii?

— Wolałbym nie mówić o osobach, które są w grupie zarażenia nowym koronawirusem – wszak wszystkie „kontyngenty”, które są w bliski kontakt z osobą chorą.

I rzeczywiście są to osoby w starszych grupach wiekowych, otyli pacjenci cierpiący na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, różne niedobory odporności. Ci sami ludzie są narażeni na ryzyko rozwoju ciężkich inwazyjnych infekcji pneumokokowych (zapalenie płuc z bakteriemią, pneumokokowe zapalenie opon mózgowych itp.).

Dlatego szczepienie ochronne przeciwko pneumokokom z tej kategorii może zdaniem niektórych ekspertów zmniejszyć obciążenie szpitali w czasie pandemii. Osoby z chorobami przewlekłymi muszą być bezwzględnie szczepione. Można to zrobić podczas pandemii.